HIV感染者的血脂异常及管理

 

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据国内PrEP推广组织 WantPrEP.com报道,HIV感染能增加心血管疾病(CVD)的风险,比如血脂异常在HIV感染者中普遍存在,因为使用早期批准的蛋白酶抑制剂(PI)抗反转录病毒治疗(ART)会增加脂质异常发生率;而且ART治疗中的药物交互作用(DDI)会使降脂治疗复杂化;脂类成分与炎性标志物相互作用,诱导脂蛋白改变,诱发并加重动脉粥样硬化。降脂治疗成为HIV感染者治疗的重要手段Waters博士在Can J Cardiol杂志2019年3月发表HIV感染者血脂异常的综述《Lipid Abnormalities in Persons Living With HIV Infection,介绍了HIV感染者血脂异常现状、HIV感染相关炎性反应影响脂蛋白的作用机制、HIV感染者的降脂治疗,并对HIV感染者CVD其他危险因素的重要特征进行了描述。

 

HIV感染者血脂异常现状

既往研究证实,HIV感染与总胆固醇(TC、0.78mol/L)、低密度脂蛋白(LDL-C、0.57mmol/L)、高密度脂蛋白(HDL-C、0.31mmol/L)水平降低有关;和性别、年龄、体质指数的相应的健康人群相比,HIV感染者HDL-C、LDL-C水平减低,但甘油三酯(TG)、C-反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)水平升高。

Meta分析表明,ART能有显著增加高甘油三脂血症发生率(RR=2.05,95%CI 1.51-2.77)。不同ART药物对血脂水平的影响差异很大,即便在同类药物这种差异也可能明显。总体上讲,蛋白酶抑制剂(PI)、非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTI)、核苷类似物(NRTI)均会提高TG水平,并可能提高LDL-C水平。早期批准用于临床的PI治疗在提高TG、LDL-C的同时会影响血糖及胰岛素水平,PI通过增加胆固醇的吸收进而提高胆固醇水平。PI双药治疗对TG、LDL-C的影响高于单药治疗,不同PI对血脂的影响亦存在差异。D:A:D研究表明,利托那韦及含利托那韦的方案会提高TG、LDL-C水平,而沙奎那韦则会降低HDL-C水平,使用奈非那韦患者中仅有极少数TC/HDL-C水平提高。在对血脂水平进行校正后,机体持续暴露于洛匹那韦利托那韦、茚地那韦、去羟肌苷(ddI)会增加心肌梗死发生率。另有研究,利托那韦、茚地那韦、奈非那韦可分别使LDL-C较基线平均增加2.0mmol/L、0.8mmol/L、1.2mmol/L,此外,利托那韦能显著增高血浆TG水平。与早期批准的PI相比,阿扎那韦、达芦那韦对血脂的影响则小得多。临床中,利托那韦能有时可能会导致高甘油三酯血症(TG>10mmol/L)及胰腺炎发生风险,尽管目前利托那韦的应用剂量大幅下降,但与沙奎那韦、洛匹那韦联合使用仍会显著提高TG水平。

NNRTI类药物会提高LDL-C水平,但不会降低HDL-C水平。依非韦伦使用后高甘油三酯血症、高胆固醇血症的发生率略高于奈韦拉平。和阿扎那韦-利托那韦相比,依非韦伦能显著提高LDL-C水平,但不会提高HDL-C水平;与依非韦伦相比,利匹韦林对HDL-C、LDC-C、TG的影响则显著降低。NRTI类药物丙酚替诺福韦较替诺福韦酯则显著提高LDC-C、HDL-C水平,二者在TC/HDL-C比值方面差异不大。

总体上,HIV感染者罹患高脂血症(28%-80%)尤其是高甘油三脂血症较为常见。考虑到患者TG水平受饮食特别是总热量、饱和脂肪酸、反式脂肪酸的影响,因此建议患者多进食富含不饱和脂肪酸类食物。第二代PI、整合酶抑制剂(INSTI)、CCR5受体拮抗剂对血脂的影响较小;多替拉韦和拉替拉韦这两种INSTI对血脂的影响相似。常用药物组合对血脂的影响程度见图1。

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 图1 不同ART药物组合对患者空腹血脂水平的影响(mmol/L)

注:Efavirenz:EFV 依非韦伦;Tenofovir:TDF 替诺福韦;Emtricitabine:FTC 恩曲他滨;Darunavir:DRV 达芦那韦;ritonavir:RTV 利托那韦;Ripivirine:RPV 利匹韦林;Abacavir:ABC 阿巴卡韦;Lamivudine:3TC 拉米夫定;Elvitegavir:EVG 艾维雷韦;cobisistat:c 考比司他;Atazanavir:ATV 阿扎那韦;Dolutegravir:DTG 多替拉韦;Raltegravir:RAL 拉替拉韦。

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文献来源:

Waters DD, Hsue PY. Lipid Abnormalities in Persons Living With HIV Infection. Can J Cardiol, 2019,35(3):249-259.